| Informations Générales |
| Titre |
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| Nom
& Prénom |
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| Date
de Naissance: (JJ/MM/AAAA) |
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| E-mail |
* |
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| Téléphone
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| Adresse |
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| Pays |
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| Profession |
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| Antécédents médicaux : |
| Suivez-vous
actuellement un traitement ? |
|
Oui
Non |
| Si
oui, précisez |
|
|
| Avez-vous
des allergies ? |
|
Oui
Non |
| Si
oui, précisez |
|
|
| Allergies
médicamenteuses ? |
|
Oui
Non |
| Si
oui, précisez |
|
|
| Êtes
vous tabagique ? |
|
Oui
Non |
| Nombre
de cigarettes par jour |
|
|
| Consommez
vous de l’alcool ? |
|
Oui
Non |
| Autres |
|
|
| Maladies : |
| diabète? |
|
Oui
Non |
| Hypertension
? |
|
Oui
Non |
| Anémie
? |
|
Oui
Non |
| Asthme
? |
|
Oui
Non |
| Phlébite
? |
|
Oui
Non |
| Dépression
? |
|
Oui
Non |
| Maladies
virales ? |
|
Oui
Non |
| Votre
demande: |
|
|
| Vous
pouvez joindre des photos de face et de profiles. Celles-ci seront
tenues confidentielles et permettront au chirurgien d’établir
un devis plus précis. |
| Cliquez
sur « parcourir » pour joindre vos photos
: |
|
|
|
| La taille des fichiers ne doit pas
dépasser 3Mo |
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Chirurgie :
Chirurgie esthétique de l'annuaire 
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